ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

 

 

ЗАЯВКА

НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

 

В Администрацию Калевальского городского поселения

 

Сведения о заказчике - юридическом лице:

Наименование ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ______________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________ тел. ____________________

ИНН _______________________________________________________________________

Сведения о производителе работ:

Наименование ______________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес) _______________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________ тел. ____________________

ИНН _________________________ Договор подряда N ___ от ____________________

Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N __ от _____

должность ____________________________ Ф.И.О. _____________________________

_________________________________ подпись ____________ тел. _______________

Сведения    об   организации,   восстанавливающей   благоустройство   после производства работ:

Наименование ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ______________________________________

Почтовый адрес: _________________________________ тел. ____________________

ИНН _________________________ Договор подряда N ___ от ____________________

 

В   соответствии  с  Правилами благоустройства и санитарного содержания территории муниципального образования «Калевальское городское поселение»,  утвержденных решением Совета Калевальского городского поселения от 19.09.2012г.  № 2-24-216  прошу выдать разрешение на _____________________________________

_______________________________________________ по ТУ N ___________________

по адресу: п.___________________________ на срок __________ дней

от "т" _______________ до "т" _______________ длина _____ м, ширина _____ м

с    восстановлением    нарушенного    в    процессе   производства   работ благоустройства:  покрытия  улиц ______ кв. м, тротуара, проезда, площадки, дворовой   территории ____ кв.  м  (асфальт,  грунтовое покрытие),  озелененных территорий _____ кв. м, по гравийному покрытию _____ кв. м

в сроки с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

 

С  требованиями  Правил благоустройства и санитарного содержания территории муниципального образования «Калевальское городское поселение»,  утвержденных решением Совета Калевальского городского поселения от 19.09.2012г.  № 2-24-216 

ознакомлены.

 

Разрешение доверяется получить ____________________________________________

                                                                       (должность, Ф.И.О.)

Дата подачи заявки "___" __________ 20__ г.

 

Заказчик:                                Исполнитель работ:                        Восстановитель

(руководитель)                      (руководитель)                                благоустройства:

                                                                                                          (руководитель)

____________________       ____________________                     ____________________

   (подпись) М.П.                   (подпись) М.П.                                   (подпись) М.П.

____________________       ____________________                     ____________________

     (Ф.И.О.)                              (Ф.И.О.)                                                      (Ф.И.О.)

 

 

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

«Выдача разрешений на проведение

земляных работ»

 

 

ЗАЯВКА

НА ПРОДЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

В Администрацию Калевальского городского поселения

Сведения о заказчике:

Наименование ______________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ______________________________________

Почтовый адрес: _________________________________ тел. ____________________

ИНН _______________________________________________________________________

Сведения о производителе работ:

Наименование ______________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес) _______________________________________

Почтовый адрес: _________________________________ тел. ____________________

ИНН _________________________ Договор подряда № ___ от ____________________

Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ № __ от _____

должность ____________________________ Ф.И.О. _____________________________

_________________________________ подпись ____________ тел. _______________

 

Сведения    об   организации,   восстанавливающей   благоустройство   после

производства работ:

Наименование ______________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ______________________________________

Почтовый адрес: _________________________________ тел. ____________________

ИНН _________________________ Договор подряда № ___ от ____________________

В   соответствии  с  Правилами благоустройства и санитарного содержания территории муниципального образования «Калевальское городское поселение»,  утвержденных решением Совета Калевальского городского поселения от 19.09.2012г.  № 2-24-216 

прошу продлить разрешение на ___________________________________

_______________________________________________ по ТУ № ___________________

по адресу: п. ___________________________ на срок __________ дней

от «т» _______________ до «т» _______________ длина _____ м, ширина _____ м

с    восстановлением    нарушенного    в    процессе   производства   работ

благоустройства:  покрытия  улиц ______ кв. м, тротуара, проезда, площадки,

дворовой   территории _________ кв.  м  (асфальт,  брусчатка),  озелененных территорий _____ кв. м, по гравийному покрытию _____ кв. м.

в сроки с «___» __________ 20__ г.   по «___» __________ 20__ г.

 

С требованиями Правил благоустройства и санитарного содержания территории муниципального образования «Калевальское городское поселение»,  утвержденных решением Совета Калевальского городского поселения от 19.09.2012г.  № 2-24-216 

ознакомлены.

 

Разрешение доверяется получить ____________________________________________

                                                                       должность, Ф.И.О.

 

Дата подачи заявки «___» __________ 20__ г.

 

Заказчик:                               Исполнитель работ:             Восстановитель благоустройства:

 

(руководитель)                     (руководитель)                                  (руководитель)

____________________     ____________________     ____________________

   (подпись) М.П.                    (подпись) М.П.                   (подпись) М.П.

____________________     ____________________     ____________________

     (Ф.И.О.)                                        (Ф.И.О.)                 (Ф.И.О.)